Alla Commissione Medica Provinciale
di ______________________
(settore Patenti Speciali)



Oggetto: CONVERSIONE patente B in B speciale
 
 

Il sottoscritto..………………..…..…...nato a.……..…….……....il...…….……..

residente in Via....……………………………………….... N°…….. CAP………....

Comune……………......…….…...…......Provincia ………..........………......

Tel……………………………………………………………....(obbligatorio)
 
 

chiede:


 


di essere sottoposto a visita medica per la Conversione

della patente di guida. a causa della seguente limitazione funzionali

(specificare il tipo di disabilitΰ)

...………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
...........................................................................................…………...............

Allego:

Fotocopia della Patente in corso

Fotocopia del Codice Fiscale

Fotocopia del Documento d’identitΰ (per chi consegue la patente per la prima volta)
 
 

Data........……................                  Firma.....................................................